بیماران مرحله آخر؛ پیش‌بینی زمان مرگ

بیماران end stage یا مرحله آخر و اصطلاح end organ damage  را در مقالات قبل بطور کامل توضیح دادیم ولی بطور خلاصه باز هم اشاراتی به این عبارات خواهیم داشت؛ در تعریف بیماران مرحله آخر بطور خلاصه به بیماری گفته می‌شود که به اصطلاح عامیانه دکترها جوابش کرده‌اند و در سرآغاز پروسه پیدایش اتفاقاتی قرار دارد که منجر به مرگ می‌شود و end organ damage هم همان اتفاقاتی است که در بیمار مرحله آخر رخ می‌دهد و بیمار دچار مرگ قریب‌ا‌لوقوع می‌شود یعنی آسیب به ارگانهای حیاتی و دیدیم زمانی که آسیب ارگان‌های حیاتی و مرگ بافتی در این ارگان‌ها به مرحله بدون بازگشت و بدون بهبود وارد میشود، استارت مرگ در بیمار کلید خواهد خورد و بیمار وارد پروسه مرگ می‌شود‌ ولی آیا می‌توان بصورت دقیق پیش‌بینی کرد که بیمار چه زمانی فوت خواهد شد و چقدر زمان به لحظه مرگ وی باقی مانده‌است؟

بصورت دقیق هرگز نمی‌توان زمان مرگ بیماری را تعیین کرد ولی زمان تقریبی فوت را می‌توان مشخص کرد آن هم بر اساس آیتم‌ها و پارامترهایی که در ادامه به آنها خواهیم پرداخت.

بیمار مرحله آخر یا END STAGE

به بیماری گفته می‌شود که بر اساس شواهد و معاینات و آزمایشات در معرض و پیدایش مرگ قریب‌الوقوع قرار دارد یعنی بیماری که شواهدی از End Organ Damage دارد و باید منتظر مرگ زودهنگام او در طی روزهای آینده یا هفته‌های آتی باشیم.

بطور کلی برای تعیین پیش‌بینی زمان مرگ حتما باید بیمار End Stage یا در مرحله آخر باشد، نمی‌توان در سایر بیماران زمان مرگ را پیش‌بینی کرد.

در برخی از بیماران هم اصطلاح survival یا شانس زنده بودن داریم که این مساله با پیش بینی زمان مرگ متفاوت است. هرچند اصطلاح survival یا میزان بقا یا شانس زنده ماندن در تعیین پیش‌بینی زمان مرگ موثر است ولی فردی که survival مشخص دارد، الزاما در مرحله آخر نیست و ممکن است هنوز با مرحله آخر فاصله داشته باشد در واقع تعیین میزان بقا در یک بیمار با بیماری مشخص بر اساس مطالعات آماری در جمعیت مشخصی از آن بیماران مشخص می‌گردد.

مثلا طول عمر پنج ساله یا میزان بقای پنج ساله بیماران بالغ که دچار لوسمی حاد هستند، ۴۰ تا۵۰ درصد است که البته در انواع مختلف این درصد متفاوت است ولی این به معنای آن نیست که بتوان وقوع مرگ را در فردی با لوسمی حاد پیش‌بینی کرد، بلکه بدان معناست که بیمار دچار لوسمی حاد ۵۰ درصد شانس زنده ماندن در ۵ سال آینده دارد که آن هم وابسته به عوامل متعددی‌است مثل درمان و پیگیری به‌موقع یا مثلا طول عمر ۵ ساله یا survival در سرطان پانکراس، ۲۰تا۳۰درصد است، در فرد مبتلا به سرطان پانکراس که از کشنده‌ترین سرطان‌هاست، شانس زنده ماندن فرد مبتلا در ۵سال آینده کمتر از ۳۰درصد است یعنی در مطالعه آماری انجام گرفته در طی یک دوره زمانی مشخص، دیده شده است که از ۱۰۰ بیمار‌ مبتلا به کانسر پانکراس البته با در نظر گرفتن متغیرهای دیگرو الزامات مطالعات آماری و وجود درمان  و شرایط مشابه(گریدینگ و استیج مشابه) کمتر از ۳۰درصد شانس زنده ماندن در ۵ سال آینده را داشتند.

پس شانس زنده ماندن یا survival با پیش‌بینی زمان مرگ در بیماران مرحله آخر کاملا متفاوت است. و بطور کلی survival را می‌توان برای تمام بیماریهای مزمن و کشنده به کار برد.

بد نیست که با اصطلاح مورتالیتی (mortality) هم آشنا شویم، مورتالیتی هم یک نماد آماری‌است که طی مطالعات آماری با پارامترهای مشخص در مورد بیماری‌ها قابل محاسبه‌است و بیانگر میزان مرگ‌آوری یک عامل یا بیماریست و میتوان گفت که به نوعی در مقابل میزان بقا قرار می‌گیرد و درصد مورتالیتی، میزان کشندگی یک عامل یا بیماری را تعیین می‌کند که این میزان با survival بیمار رابطه معکوس دارد.

ضمنا بد نیست که با اصطلاح پرکاربرد دیگری که در پزشکی و در بیماران مرحله آخر خیلی به کار می رود هم اشاره کنیم.

علاوه بر مورتالیتی و سروایوال، کلمه کاربردی دیگر پروگنوز است (Prognosis) که معادل فارسی آن پیش‌آگهی است و زمانی که پزشک شرایط یک بیمار را بطور کلی و بر اساس شانس بقا بخواهد توصیف کند از این اصطلاح استفاده می‌کند و مثلا به بیماری که شانس بقای زیادی ندارد و وارد فرایند مرگ شده است، به عنوان poor prognosis معرفی می‌گردد یعنی بیمار دارای پیش‌آگهی بدی است و شرایط سختی در انتظار اوست.تعیین پیش‌آگهی در جهت روند درمان و تخمین شرایط کلی بیماران بستری در بیمارستان بسیار کاربردی و لازم است.

پیش‌بینی زمان مرگ در بیمار مرحله آخر؛

همانطور که بالاتر گفتیم و توضیح دادیم در بیماران مرحله آخر به‌صورت دقیق‌تری می‌توان زمان مرگ را پیش‌بینی کرد چون در این بیماران به دلیل آسیب عمده به ارگان‌های حیاتی یا end organ damage، قطع به یقین و صد درصد بیمار به پروسه مرگ وارد شده است و بازگشتی نخواهد داشت یعنی بر اساس شواهد و قرائن و آزمایشات، شانس زنده ماندن یا نمردن بیمار صفر است. اینجاست که مورتالیتی یا درصد مرگ‌آور بودن شرایط، ۱۰۰درصد است و اینجا راحت‌تر و با تخمین بالاتری می‌توان زمان مرگ را پیش‌بینی کرد.

پس پیش بینی زمان مرگ ارتباط مستقیم و قطعی با میزان مورتالیتی و میزان بقای بیمار ندارد ولی امکان ورود بیماران مبتلا به بیماری با مورتالیتی بالا و ورود به فرایند مرگ وجود دارد در حقیقت این دو پارامتر مستقل ولی وابسته هستند.

شاخصه‌های پیش‌بینی زمان مرگ:

این شاخصه‌ها بر اساس معاینات و نتایج آزمایشگاهی و پاراکلینیک اخیر در بیمار مرحله آخر قابل بیان و اندازه‌گیری هستند یعنی همان سناریوهای پیش‌رو در بیماران مرحله آخر با هر بیماری زمینه‌ای دیگر یعنی بیمار آلزایمر یا دیابت یا بیمار کلیوی یا قلبی و یا ریوی و همچنین افرادی که دچار کهولت سن و دمانس هستند.

در این بیماران زمینه‌ای و درحالیکه در شرایط مزمن  و طولانی بیماری زمینه‌ای بسر می‌برند، ممکن است اتفاقات حادی رخ دهد که آن اتفاقات حاد، آغازگر مسیر بی‌بازگشت پروسه مرگ باشد، پس فارغ از بیماری زمینه‌ای چه کنسر باشد و چه آلزایمر، بیمار برای ورود به پروسه مرگ و ورود به پایان باید دچار رخداد حادی شود و این رخدادها و شاخصه‌ها و سناریوهای مربوطه باید بیانگر و موید end organ damage باشند؛

در اینجا به چند سناریو یا شاخص که امکان پیش بینی زمان مرگ را میسر کرده و بیانگر مرگ قریب‌الوقوع هستند، اشاره می‌کنیم:

1. اختلالات آب و الکترولیت شدید و غیرقابل اصلاح
2. نارسایی حاد و شدید کلیوی بدون امکان درمان
3. نارسایی قلبی شدید با EF خیلی پایین و غیرقابل اصلاح
4. ۴.وجود سپتی‌سمی و ورود به شوک سپتیک
5. آنمی خیلی شدید و غیرقابل درمان و ریسک بالای شوک هیپوولمیک
6. ایجاد شوک هیپوولمیک غیر قابل اصلاح
7. نارسایی ریوی غیرقابل درمان
8. ایجاد عوارض حاد قلبی بدنبال بیماری زمینه‌ای قلبی، مثلا شوک کاردیوژنیک بدنبال نارسایی شدید قلبی یا MI وسیع در زمینه CHF
9. نارسایی کبدی شدید و غیرقابل درمان
10. بیمارانی که دو یا حتی چند سناریو از موارد فوق را دارند که پیش‌آگهی آنها از بقیه بدتر است.

همانطور که دیدیم در یک فرد با بیماری مزمن، زمانی که بیمار به مرحله آخر می‌رسد، مستعد ورود به پروسه و فرایند مرگ هستند که فارغ از نوع و عنوان بیماری زمینه‌ای جهت ورود به فرایند مرگ، الزامه باید دچار end organ damage شوند که در مثالهای بالا به تعدادی از این آسیبها و سناریوها اشاره کردیم.

به محض ورود بیمار به فرایند بی‌بازگشت، می‌توان زمان تقریبی مرگ را بصورت قریب‌الوقوع پیش‌بینی کرد که البته تخمین زمان مرگ هم در این شرایط بازهم وابسته به شدت end organ damage و شدت آسیب و درمان‌های حمایتی می‌باشد.

مثلا بیماری که دچار نارسایی کلیه و اختلال آب و الکترولیت شدید و واضح باشد، بقای زیر ۲۴ساعت خواهد داشت یا بیماری که دچار شوک سپتیک شده است در صورت عدم درمان پیش‌آگهی خوبی ندارد و با توجه به سن و شرایط بیمار، بقای زیر ۲۴ساعت خواهد داشت.حتی در بیمار end stage با وجود درمان به موقع سناریوهای فوق، پیش‌آگهی خیلی بدی دارند و با وجود حفظ حیات بیمار، بقای طولانی ندارند و با فرض مراقبت‌های ویژه به موقع، بقای این بیماران بسیار اندک است.

پس تخمین زمان مرگ به فاکتورهای مختلفی ارتباط دارد.

درمان سریع و به موقع تا حدی می‌تواند بقای این بیماران را طولانی کند و این به معنای بهبود و بازگشت نیست، فقط طول عمر چند ساعته را می‌توان تا چند روز افزایش داد آن هم با بستری کردن بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه و انجام درمان‌های متعدد و مانیتورینگ همزمان

پس بیمار مرحله آخر پس از ورود به end organ damage، معمولا بقایی بیشتر از یک ماه نخواهد داشت و تعیین دقیق‌تر زمان مرگ به بررسی فاکتورها و پارامترهای دیگر و درمان یا عدم درمان، بستگی دارد

با توجه به معاینه و شواهد آزمایشگاهی میزان بقای این افراد را تا حد چند روز یا حتی چندساعت هم میتوان پیش‌بینی کرد.

ولی باز هم تاکید می‌کنم که پیش‌بینی دقیق زمان مرگ اصلا میسر نیست ولی به صورت تقریبی با انجام معاینه دقیق و بررسی‌های آزمایشگاهی، می‌توان زمان مرگ را به‌صورت تقریبی پیش‌بینی کرد.

در پایان …

در رابطه با مدیریت بیماران مرحله آخر و پبش‌بینی تقریبی زمان مرگ در بیماران با آسیب ارگانهای حیاتی و پیش‌آگهی بد و ظهور پروسه مرگ و قریب‌الوقوع بودن مرگ، ما در شرکت سها با تیمی متشکل از پزشکان مختلف بصورت ویزیت پزشک در منزل و اقدامات پرستاری بصورت پرستار در منزل و حتی درصورت فوت عزیزتان جهت صدور گواهی فوت در منزل و صدور جواز دفن در منزل، در کمترین زمان ممکن همراه شما عزیزان خواهیم بود؛همراهمان بمانید.

شاد باشید و با کوله‌باری از جنس سلامتی، شادتر بمانید.

تحریر: دکتر مرتضی نجاتی صفا